مشاوره ژنتیک شاخه‌ای از ژنتیک پزشکی است که به بررسی احتمال بروز بیماریهای ژنتیکی در افراد می‌پردازد.
مشاوره ژنتیک بر اساس تعریف انجمن ژنتیک انسانی آمریکا در سال ۱۹۷۵ به شرح زیر تعریف شده‌است:
مشاوره ژنتیک یک فرایند ارتباطی است که به مشکلات انسانی ناشی از رخ دادن یا احتمال رخ دادن یک بیماری ژنتیکی در خانواده می پردازد.این فرایند شامل تلاش فرد یا افراد آموزش دیده در جهات زیر است:
۱) تفهیم واقعیتهای پزشکی شامل تشخیص، سیر بیماری و درمانهای در دسترس
۲) تعیین نقش توارث در ایجاد بیماری و تعیین احتمال بروز مجدد آن
۳) فهم راههای مختلف برخورد با احتمال بروز بیماری
۴) اخذ تصمیم مناسب با در نظر گرفتن احتمال بروز بیماری، ارزشها و معیارهای اخلاقی خانواده
۵) کمک به تطابق با مسأله در اعضای خانواده درگیر بیماری یا تحت خطر»
کاربرد مشاوره ژنتیک
کلیه افرادی که قصد ازدواج فامیلی دارند و در خانواده آنان افراد مبتلا به بیماریهای ارثی وجود دارند و نیز کسانیکه در انتظار فرزنداند و یا نگران تکرار یک بیماری ارثی در خانواده هستند لازم است به مشاور ژنتیک مراجعه کنند. بعلاوه از آنجا که آزمایش‌های ژنتیک در بسیاری موارد گران هستند و یا اطلاعات پرسنل پزشکی در این زمینه کافی نیست بهتر است به مراکز تخصصی مشاوره مراجعه کنند.
مراحل گوناگون مشاوره ژنتیک
مشاوره ژنتیک در کلیه مراحل زندگی به شرح زیر قابل عرضه است:
مشاوره ژنتیک قبل ازدواج
این مشاوره که بیشتر در ایران رایج است و به افرادی ارائه می‌شود که قصد ازدواج دارند و در عین حال نگران ابتلای فرزند آینده خود به بیماری ژنتیکی هستند. به علاوه این مشاوره‌ها به افرادی توصیه می‌شود که در غربالگری قبل از ازدواج تالاسمی ناقل تشخیص داده می‌شوند و یا به هر دلیل از سوی مراکز بهداشتی درمانی در خطر ابتلای نسل بعد به بیماریهای ژنتیک هستند.
مشاوره ژنتیک قبل از بارداری
به خانواده‌هایی ارائه می‌شود که دارای فرزندی مبتلا به بیماری ژنتیکی هستند، نگران ابتلای فرزند خود به بیمارری ژنتیکی هستند و یا یکی از والدین به یک بیماری ژنتیک یا یک بیماری سیستمیک مبتلاست. به علاوه زوجینی که مبتلا به سقط مکرر یا ناباروری هیتند نیز توصیه می‌شود قبل از اقدام به بارداری بعدی به متخصص ژنتیک مراجعه کنند
هدف از مشاوره ژنتیک چیست؟
بررسی احتمال وقوع یک بیماری ژنتیکی در خانواده
تشخیص به موقع بیماری ها و اختلالات ژنتیکی
پیش بینی خطراتی که جنین را تهدید می کند
تصمیم گیری در مورد ختم بارداری
به طور کلی هدف مشاوره ژنتیک پیشگیری از تولد کودکان معلول و ناقص و بیمار است.
چه کسانی به مشاوره ژنتیک نیاز دارند؟
در این مورد افراد و، زوجین یا خانواده ها از مشاوره ها ژنتیک استفاده می کنند:
نگرانی از خطر بروز یک بیماری ارثی
ازدواج فامیلی
سابقه عقب ماندگی ذهنی در خانواده یا بستگان
نقص های متعدد مادر زادی
کوتولگی و اختلال رشد
سابقه اختلال سوخت و ساز مواد در افراد خانواده، مانند بیماری فنیل کتونوری
شکل و چهره غیر طبیعی
ناشنوایی
ابهام تناسلی، اختلال در بلوغ
ناباروری در مردان و زنان، سقط های مکرر، مرده زایی
بهترین زمان مشاوره ژنتیک برای پیشگیری از به دنیا آوردن کودکی با مشکلات ژنتیک و معلولیت:
مشاوره ژنتیک قبل از ازدواج
قبل از سه ماهه بارداری از مشاوره ژنتیک بهره مند شوید
در سه ماهه دوم و سوم بارداری مشاوره ژنتیک را انجام دهید.
بعد از تولد نوزاد مخصوصا در صورت وجود نشانه های اختلال، جهت درمان از مشاوره ژنتیک کمک بگیرید.
چگونه برای مشاوره ژنتیک آماده شویم؟
گرفتن وقت از مرکز مشاوره ژنتیک
جمع آوری اطلاعات در مورد سلامتی اعضای فامیل شامل:جزئیات آن در مورد بیماری های خانواده های مادر و پدر
به همراه بردن کپی مدارک پزشکی، نتایج آزمایشگاهی، یا بررسی های ژنتیکی انجام شده قبلی، بر روی هر یک از اعضای خانواده یا فامیل با یک بیماری شناخته شده ژنتیکی می تواند در زمان مراجعه جهت انجام مشاوره ژنتیککمک کننده باشد.
لیستی از کلیه ی سوال های که در مورد نگرانی های فرد مراجعه کننده تهیه شده است.
در چه مواردي انجام مشاوره ژنتيك پيش از حاملگي ضرورت دارد؟
پاسخ دهنده: دكتر ثمين روستايي
در صورت وجود هر يك از شرايط زير احتمالا به مشاوره ژنتيك نياز داريد، با اين حال مي توانيد از پزشك خود بپرسيد كه آيا بايد براي مشاوره ژنتيك اقدام كنيد يا خير
- اگر به هنگام زايمان حداقل 35 داشته باشيد.
- اگر كودكي با يك نوع نقص مادرزادي داريد.
- اگر شما يا همسرتان از نوعي اختلال مادرزادي رنج مي بريد.
- اگر شما يا همسرتان داراي سابقه خانوادگي سندرم داون، عقب ماندگي ذهني، سيستيك فايبروزيس، اسپينابيفيدا، ضعف عضلاني دوشن، اختلالات خونريزي دهنده، مشكلات استخواني، كوتولگي، صرع، نقايص مادرزادي قلبي يا كوري هستيد.
- اگر شما يا همسرتان داراي سابقه خانوادگي ناشنوايي ارثي هستيد (آزمايش پيش از تولد مي تواند به شناسايي ناشنوايي مادرزادي ايجاد شده توسط ژن Connexin-26 كمك كند و به والدين و كادر پزشكي اين فرصت را مي دهد كه فورا اين مشكل را تشخيص دهند).
- اگر شما و همسرتان خويشاوند هستيد.
- اگر سقط خود به خودي مكرر (سه مورد يا بيشتر) داشته ايد.
- اگر در خانواده شما و همسرتان سابقه نوعي كم خوني وجود دارد. (كم خوني سلول داسي شكل و تالاسمي)
- اگر همسرتان بيش از 40 سال سن دارد ( اطلاعات پزشكي نشان مي دهند كه احتمال اينكه پدر 40 ساله يا مسن تر صاحب فرزندي با نوعي اختلال مادرزادي شود، زياد است).
آيا هر زوجي قبل از باردار شدن بايد مشاوره ژنتيك انجام دهند؟
پاسخ دهنده: گروه کارشناسان و متخصصین نی نی سایت
نه الزما. در واقع اگر در حال برنامه ريزي براي اولين بارداري خود هستيد، احتمالا به فكر ضرورت مشاوره ژنتيك نيستيد. با اين حال در برخي شرايط مشاوره ژنتيك به شما و همسرتان اجازه مي دهد كه در مورد بچه دار شدن، تصميم هاي عاقلانه اي بگيريد. بيش از 10000 اختلال ارثي و ژنتيك وجود دارد. برخي گروه هاي بومي بخصوص با بروز بالاتر نوعي اختلال ژنتيك خاص مواجه هستند. به علاوه انواع خاصي از داروها، مواد شيميايي و حشره كش ها مي توانند يك زوج را در معرض خطر قرار دهند.
اگر سابقه بيماري بخصوصي در خانواده هيچيك از شما وجود ندارد، شايد ضرورت نداشته باشد كه مشاوره ژنتيك را انجام دهيد. با اين حال بهتر است در اين مورد با پزشك معالجتان هم مشورت كنيد، او با يك بررسي اوليه مي تواند در مورد ضرورت انجام آن شما را راهنمايي كند. نكته دردناك اين است كه اغلب زوج هايي كه به مشاوره ژنتيك نيازمند هستند، تا پيش از آنكه داراي كودكي با يك اختلال مادرزادي مي شوند، از نياز خود به مشاوره ژنتيك بي اطلاعند.
مشاوره ژنتيك به چه معناست و در جلسه مشاوره چه كارهايي انجام مي شود؟
پاسخ دهنده: گروه کارشناسان و متخصصین نی نی سایت
مشاوره ژنتيك يك جلسه تبادل اطلاعات بين شما و همسرتان و يك مشاوره ژنتيك و يا گروهي از مشاوران است. هر اطلاعاتي كه شما به مشاور ژنتيك مي دهيد يا از او دريافت مي كنيد، محرمانه باقي خواهد ماند. ممكن است به بيش از يك جلسه مشاوره نياز باشد. اكثر دانشگاه ها و مراكز باروري، مشاوره ژنتيك ارائه مي دهند. با مشاوره ژنتيك، شما و همسرتان در مورد احتمال بروز مسايلي كه مي توانند بر روي باردار شدن و يا كودك آينده شما تاثير گذارند، مطلع خواهيد شد. اطلاعاتي كه دريافت مي كنيد، قاطع نيستند. مشاوران ممكن است تنها در مورد احتمال يا خطر بروز يك مشكل خاص صحبت كنند. در واقع مشاوره ژنتيك براي شما تصميم گيري نخواهد كرد. او آزمايش هايي را بسته به وضعيت شما پيشنهاد خواهد كرد و در مورد اينكه نتايج آن آزمايش ها چه نكاتي را نشان داده يا اثبات مي كنند، اطلاعاتي خواهد داد. هنگامي كه با مشاوره ژنتيك صحبت مي كنيد، حتي مسائلي را كه فكر مي كنيد بيان آن دشوار است يا آنها را باعث شرمساري مي دانيد، پنهان نكنيد. مهم است كه تا جايي كه مي توانيد اطلاعات درست در اختيار مشاور بگذاريد. البته جمع آوري برخي از اطلاعاتي كه مورد نياز است، ممكن است دشوار باشد، ممكن است شما در مورد سابقه پزشكي خانوادتان چيز زيادي ندانيد. اگر پيش از باردار شدن از احتمال بروز مشكلات با خبر باشيد، مجبور نخواهيد بود كه در دوران بارداري تصميم هاي سختي بگيريد. هدف اصلي از مشاوره ژنتيك همانند ساير اهداف در دوران بارداري است: تشخيص زود هنگام و پيشگيري از بروز مشكلات.
آيا انجام آزمايشات ژنتيك در ازدواج خويشاوندي ضروري است يا بايد ابتدا مشاوره ژنتيك انجام شود؟
آيا در مورد ازدواج خويشاوندي (پسرعمه ،دختر دايي) در صورتي كه بيماري مادرزادي يا ژنتيكي در فاميل وجود نداشته باشد انجام آزمايش ژنتيك ضروري است؟ يا اينكه بايستي مشاوره ژنتيكي انجام گيرد؟
پاسخ دهنده: گروه کارشناسان و متخصصین نی نی سایت
بطور اصولي بهتر است در يك ازدواج فاميلي، قبل از باردار شدن مشاوره ژنتيك انجام شود. در جلسه مشاوره سوالاتي از هر دوي شما در مورد سابقه پزشكي خانواده تان خواهد شد و در صورتي كه شك به بيماري خاصي در خانواده باشد، آزمايشات مربوط به آن مشكل خاص انجام مي شود. چرا كه برخي از بيماريهاي ژنتيك در صورت ازدواج فاميلي فرصت بروز پيدا مي كند عليرغم اينكه هر دو نفر به ظاهر سالم هستند اما مي توانند ژن مربوطه را به كودكشان انتقال دهند. بنابراين هميشه مشاوره و بررسي اصولي احتمال وجود و انتقال بيماري ژنتيكي مقدم بر انجام آزمايشات است. اگر طي جلسه يا جلسات مشاوره مشخص شود كه بيماري خاصي كه توسط ژن انتقال مي يابد، در خانواده وجود نداشته باشد و سن خانم كمتر از 35 سال باشد، معمولا ضرورتي براي انجام آزمايشات نخواهد بود.
آيا مي توان تشخيص داد كه يك ناهنجاري جسماني در كودك، مربوط به توارث است يا خير؟
پاسخ دهنده: گروه کارشناسان و متخصصین نی نی سایت
بستگي به نوع اختلال خاص دارد. ما بايد بين ناهنجاريهاي ارثي و اكتسابي فرق قائل شويم. ناتواناييهاي اكتسابي، خانوادگي و ارثي نيستند. ممكن است كودكي مبتلا به فلج اطفال شود اما اين عارضه را به اطفال خودش منتقل نخواهد كرد بنابراين نمي تواند ارثي باشد. همچنين، ممكن است كودكي كر شده و يا اينكه گوشش عفونت كند. اين موارد هم قابل سرايت و انتقال نيستند.
بعضي از ناهنجاري هاي جسمي ارثي هستند. اختلالات ديگري مثل خونريزي هاي پيوسته و عفونت هاي چشم كه مداوماَ در چند نسل خانواده اي بروز كند، جزء ناهنجاري هاي توارثي قلمداد مي شود كه علت آنها ژنهاي معيوب است. حتي يك ضعف مزاجي نيز، بر اساس قوانين توارثي قابل انتقال بوده و كودك را مستعد بيماريهاي گوناگون مي كند. بنابراين داشتن استعداد و زمينه هاي كمك كننده بيماري، قابل انتقال است و اينكه كودكي به اينگونه عوارض دچار مي شود يا خير، به عوامل محيطي بستگي دارد.
آيا روشي براي كم كردن احتمال تالاسمي ماژور در فرزندمان هست؟
من و همسرم هر دو مبتلا به تالاسمي مينور هستيم، 5 سال است كه ازدواج كرديم و تا به حال از روش طبيعي استفاده كردم، در ضمن كليه آزمايشهاي ژنتيك هم انجام شده و احتمال به وجود آمدن جنين مبتلا به تالاسمي ماژور را 25 در صد گفته اند. مي خواستم بپرسم كه آيا ميشود كه با روشي خاص اين احتمال را كمتر كرد يا نه؟
پاسخ دهنده:دكتر مامك شريعت پزشك و متخصص بهداشت مادر و كودك
البته براي كم كردن خطر ابتلا جنين به تالاسمي ماژور روشي وجود ندارد، چرا كه تركيب كرموزومهاي پدر و مادر بطور اتفاقي صورت مي گيرد و هنوز روشي كه بتواند كرموزومهاي حاوي ژن معيوب را شناسايي و تفكيك كند قابل انجام نيست.
اما مي توان با آزمايش از جنين و تشخيص زودرس بيماري مهلك در جنين اقدام به ختم حاملگي كرد. اكنون در آزمايشگاههاي ژنتيك، پس از لقاح و باردار شدن، با آزمايش ژنتيكي PGD مي توانند تشخيص دهند كه آيا جنين مبتلا به تالاسمي ماژور هست يا نه؟
آيا ناشنوايي ناشي از جهش ژن كانكسين 26 قبل از تولد قابل شناسايي است؟
آيا اين ازمايش در ايران نيز انجام مي شود؟ و اگر اين امكان هست در كدام مراكز؟ در چندمين هفته بارداري
مي توان اين آزمايش را داد؟ آيا در صورت مثبت بودن آزمايش مي توان اقدامي براي جلوگيري از بروز ناشنوايي كرد؟
پاسخ دهنده: دكتر مامك شريعت پزشك و متخصص بهداشت مادر و كودك
در معدود مراكز ژنتيك كه روش PGD را بكار مي برند، در دوران جنيني قابل شناسايي است. هر چه سن كمتر باشد ( ترجيحاً زير 3 ماه) بهتر است. شما مي توانيد با لابراتوارهاي معتبر تشخيصي ژنتيك در تهران تماس بگيريد. اما آيا واقعاً بتوان جلوي بروز را در صورت مثبت بودن ژن گرفت يا نه، مشخص نيست.
آيا براي كاهش احتمال بروز ناشنوايي به علت اختلال ژنتيك، مي توانم از IVF استفاده كنم؟
من 2 برادر ناشنوا دارم. براي بارداري به مشاوره ژنتيك مراجعه كردم كه گفتند تا آمدن جواب آزمايش مولكولي بايد صبر كنيم ولي خيلي هم اميدوار نبودند. مي خواستم بدونم راهي هست كه ما بتوانيم بچه دار بشويم مثلأ روش ivf تا چه حد موثره؟
پاسخ دهنده: دكتر نغمه منصوري متخصص زنان و زايمان
احتمالا در مشاوره ژنتيك به شما گفته شده كه وجود اختلالات ژنتيكي (اگر با آزمايشات مشخص شود كه در مورد شما وجود دارد) در همه موارد فرزند شما به آن مبتلا نخواهد شد و با احتمالاتي قابل محاسبه است. روشهايي هم وجود دارد كه در صورت ريسك بالاي ابتلاي جنين مي توان در مراحل اوليه بارداري سلامت جنين را ارزيابي كرد.
به هر حال راه حل شما IVF نخواهد بود چون اين روش در مواردي كه زوج قابليت باروري بطور طبيعي را ندارند استفاده مي شود و نطفه تشكليل شده داخل رحم گذاشته مي شود. مگر اينكه بخواهيد از همان ابتدا جنين كاملا سالم را انتخاب كنيد و در رحم قرار دهيد. در هر حال بهتر است صبر كنيد تا نتايج آزمايشات شما مشخص شود و مشاوره ژنتيك شما را در اين مورد راهنمايي خواهد كرد.
اگر والدين كاملا از سلامت جسماني برخوردار باشند و هيچ گونه بيماري نداشته باشند، آيا احتمال دارد كه برخي از ناهنجاريهاي خانوادگي خودشان را به بچه منتقل كنند؟
من قصد ازدواج با دختر دائي مادرم را دارم كه 9 سال كوچكتر از من است. هيچكداممان دچار كم خوني نيستيم و سابقه‌اي از بيماريهاي ژنتيكي و تالاسمي در خانواده‌هاي هر دو نفرمان وجود ندارد. آيا ضرورتي براي انجام مشاوره ژنتيك و احيانا انجام آزمايشهاي مربوطه وجود دارد يا خير؟
پاسخ دهنده: گروه کارشناسان و متخصصین نی نی سایت
متأسفانه، امكانش وجود دارد. ممكن است فردي كاملاَ سالم باشد در عين حال، همين شخص سالم، مي تواند حامل ژن نابهنجار باشد. واقعيت اين است كه، وجود ژنهاي معيوب در اشخاص نرمال، و احتمال انتقالشان، يكي از مسايل اصلي علم ژنتيك را تشكيل مي دهد. به همين دليل است كه انجام مشاوره ژنتيك قبل از اقدام به بارداري ضرورت مي يابد. مشاور ژنتيك حتي در صورت سلامت كامل شما و همسرتان مي تواند تشخيص دهد كه آيا احتمال وجود بيماري هايي كه با ژن مغلوب منتقل مي شود وجود دارد يا خير و در صورت نياز آزمايشات لازم را براي شما درخواست خواهد كرد يا براي تشخيص زودرس بيماري بخصوصي در جنين پيشنهاداتي را ارائه خواهد داد.
آيا با سابقه دو بار سقط نياز به بررسي قبل از اقدام به بارداري دارم؟
زني 38 ساله هستم دو سال پيش يك سقط جنین بدليل حاملگي خارج از رحم داشتم و دو ماه قبل حامله شدم اما وقتي براي سونوگرافي در هفته هفتم مراجعه كردم با سونوگرافي معمولي چيزي ديده نشد و در سونوگرافي داخلي يك كيسه بسيار كوچك مشاهده گرديد . دو هفته بعد مجددا مراجعه نمودم و دكتر گفت حاملگي پوچ بوده و حاملگي ناموفق است بايد سقط شود . ممكن است علت آن را ذكر كنيد و براي حاملگي بعدي مرا راهنمايي نماييد.
پاسخ دهنده: دكتر نغمه منصوري متخصص زنان و زايمان
از آنجا كه حاملگي اول شما خارج رحم بوده فقط بارداري دوم شما سقط محسوب مي شود. معمولا يك سقط نياز به بررسي اضافي ندارد و شانس سقط در حاملگي بعدي را افزايش نمي دهد. در مواردي كه 3 بار يا بيشتر سقط بدون علت مشخص اتفاق بيافتد بررسي ضرورت مي يابد.
توصيه مي شود پيش از تصميم به بارداري با پزشك معالجتان مشورت كنيد و توصيه هاي لازم از جمله مصرف اسيد فوليك را از ماههاي قبل شروع كنيد.
آيا خطري براي حاملگي بعد از 35 سالگي وجود دارد و بايد آزمايشات ژنتيك را انجام دهم؟
بهترين سن بارداري چه زماني است. در سن 35 سالگي آيا ريسكي براي باردار شدن وجود دارد و آيا نياز به تست ژنتيك هست؟
پاسخ دهنده: دكتر رزيتا فاطمي
حاملگي در سن بالاي 35 سال جزو بارداري هاي پرخطر محسوب مي شود. يعني احتمال بروز برخي مشكلات براي مادر (مانند ديابت حاملگي، افزايش فشار خون . ….) بيشتر خواهد بود. اما امروزه با افزايش سن مادران در زمان حامله شدن، خانمهاي زيادي با سن بيش از 35 سال و با در نظر گرفتن اهميت مراقبتهاي ماهانه و مراجعات منظم به پزشك يا ماما بارداري سالمي را پشت سر مي گذارند. برخي ريسكها را هم براي جنين دارد از جمله احتمال بيشتر سندرم داون كه با انجام تستهايي مي توان آنرا ارزيابي كرد. اما انجام تستهاي ژنتيك (اگر منظور شما قبل از بارداري است) با انجام مشاوره ژنتيك و در صورت صلاحديد متخصص الزامي خواهد بود.
آيا مصرف آنتي بيوتيك در حالي كه براي بارداري اقدام مي كنم خطرناك است؟
پاسخ دهنده: گروه کارشناسان و متخصصین نی نی سایت
مصرف بسياري از آنتي بيوتيك هاي رايج مانند پني سيلين و آمپي سيلين در بارداري مجاز است. تقريبا براي هر بيماري عفوني مي توان آنتي بيوتيك مناسبي پيدا كرد كه مصرف آن خطراتي در بارداري نداشته باشد. با اين حال بهتر است هتگام مراجعه به پزشك، وي را در جريان اقدام خود به بارداري قرار دهيد تا داروهايي را براي شما انتخاب كند كه كمترين عوارض را بر بارداري داشته باشند.
آيا در حين مصرف داروهاي روانپزشكي مي توانم باردار شوم يا بهتر است ديرتر اقدام كنم؟
26 ساله هستم 2 ساله كه ازدواج كردم. زير نظر دكتر فلوكستين 10 و ايمي پرامين مصرف ميكنم. 3ماهه براي بارداري اقدام ميكنم. دكتر اجازه مصرف فلوكستين را داده اما من خيلي نگرانم. آيا بهتر است بچه دار شدن را به شش ماه بعد واگذار كنم يا نه؟
پاسخ دهنده: دكتر مامك شريعت پزشك و متخصص بهداشت مادر و كودك
نه فقط به خاطر مصرف دارو، بلكه احتمالا شرايط روحي شما بگونه اي است كه بايد اين داروها را مصرف كنيد تا به يك حالت نشاط و متعادل برسيد. پس ترجيحا تا بهبود حال عمومي و شرايط روحي و رواني باردار نشويد. زيرا بارداري يك استرس بزرگ روحي است و ممكن است مشكل شما را چند برابر كند، گذشت از آنكه مصرف مداوم و زياد اين داروها به هر حال بي اثر بر جنين نخواهد بود.
آيا مصرف داروهاي سرماخوردگي در حالي كه براي بارداري اقدام مي كنم خطرناك است؟
پاسخ دهنده: گروه کارشناسان و متخصصین نی نی سایت
معمولا خير. داروهاي سرماخوردگي اغلب شامل مسكن هستند كه در بارداري منع مصرف ندارند. با اين حال بهتر است هنگام مراجعه به پزشك براي بيماري تان، وي را در جريان اقدام خود به بارداري قرار دهيد تا داروهايي را براي شما انتخاب كند كه كمترين عوارض را بر بارداري داشته باشند.
